Отрывок из текста лекции старшего научного сотрудника Института Катона (Cato Institute), эксперта по вопросам политики здравоохранения, социального страхования и пенсионного обеспечения в США Майкла Тэннера (Michael D. Tanner) на тему «Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах мира», прочитанной в Политехническом музее в Москве в рамках проекта «Публичные лекции Полит.ру»

Проблема заключается в том, что если вы что-то сделали как бы бесплатным, то люди всегда начнут потреблять слишком много. Раз что-то бесплатно, можно брать сколько угодно и платить не нужно – понятно, что ни у одного человека не будет естественных ограничителей в уровне потребления этого материального блага. Особенно это касается здравоохранения, потому что все хотят жить вечно.

Что же делается в различных странах для того, чтобы эту проблему решить? Чтобы с одной стороны удержать издержки в разумных рамках, а с другой — обеспечить всеобщую доступность? Для этого в мире применяются самые разные стратегии, используются разные системы здравоохранения, причем в целом все эти системы живут на так называемом глобальном или универсальном бюджете.

Всем изначально уже известно, сколько в стране за год будет потрачено на здравоохранение. В начале 2011 года всякие бюрократы-чиновники и вообще все государственные ведомства, которые в этом заинтересованы, садятся и считают, сколько правительство потратит за 2012 год на здравоохранение. И уже из этих денег всё будет выплачиваться. Но заметьте, что к спросу на услуги эти отчисления не имеют никакого отношения. Никто не знает и не хочет знать, сколько будут люди требовать от здравоохранения. Никто же не может предсказать, каким будет спрос. Можно только посмотреть, как это было в прошлом году, индексировать на инфляцию и вывести какую-то индикативную цифру.

• Это первое. Спрос – это первое, о чем мы не спрашиваем.
• А второе, что мы тоже не спрашиваем, – это предпочтения потребителей.
  

Правительство основывается на том, сколько может потратить и сколько, следовательно, должно потратить исходя из того, как настроен избиратель. Потом все эти деньги разбрасываются на больницы, на конкретных врачей, на участковых и так далее. Именно государство определяет, сколько та или иная больница получит. И с точки зрения капитальных вложений тоже. Допустим, сколько они могут потратить на новое оборудование: на те же самые томографы, или оборудовать новую операционную, и сколько денег у них будет на обычные процедуры, на амбулаторное лечение, и сколько людей они могут взять себе в штат на эти деньги и т.д..

В прошлом такая система достаточно хорошо ограничивала общие издержки государства на здравоохранение. Происходило это потому, что распределение бюджета фактически было таким, что в нём не участвовали люди, потребители. Так что иногда получалось, что определённые продукты и услуги не подпадали под государственные программы.

Например, в Великобритании есть такая организация — Национальный институт клинической эффективности. Этот институт оценивает медицинские процедуры, медицинские препараты, медицинские технологии на так называемую эффективность затрат. Этот институт может сказать, сколько стоит продление вашей жизни. Если, допустим, в Великобритании вы выводите на рынок новое лекарство от рака, которое в среднем продлевает жизнь на один год, то есть пациент, его принимающий живёт на год больше, этот препарат не будет выведен на рынок, если его курс будет стоить больше 30000 фунтов в год. Это первое.

Второе: не всегда в таких универсальных системах вы получаете тот доступ, который вам обещают. В Великобритании всем обещают бесплатное здравоохранение. Но в любой конкретный момент времени в Великобритании по 750 тысяч человек стоят в очередях на медобслуживание. Около 50 тысяч операций в год в Великобритании отменяются, потому что пациент за то время, пока он находился в очереди, стал неоперабельным.

Британская система – это система, которую приняли за образец скандинавские страны, Дания, а также страны южной Европы: Португалия, Испания, Греция имеют примерно такую же систему. И там такие же очереди, например, в Норвегии около 280 тысяч людей в каждый конкретный день находятся в очередях к врачу, в больницу, и это при том, что население Норвегии всего 4,6 миллиона человек.

Вторая модель: если мы проводим некую шкалу между принятием решения государством и принятием решения пациентом — это немецкая модель, где в основном имеют место корпоративные страховки, страховки работодателей. В данном случае речь идёт о страховой системе: врачам и больницам деньги платят страховые компании. Это не напрямую государственные компании, в основном частные, но их контролирует государство. Они организованы по отраслевому принципу, то есть существует фонд для транспортников, для сельхозработников, для шахтёров, ещё для кого-то. Сейчас это как-то всё более или менее объединилось, а когда-то все эти фонды разбивались чётко по профсоюзам. Вы, конкретный гражданин, платите некий взнос в этот фонд. Очень сложно, честно говоря, определить, где собственно налоги, а где эти взносы, поэтому там это считается косвенным налогом.

Как вы понимаете, такая система пытается быть наполовину беременной, поэтому ни с точки зрения общей доступности, ни с точки зрения издержек не очень хорошо получается в ней работать. В частности, в Германии издержки очень быстро растут, причем практически бесконтрольно. Недавно было подсчитано, что к 2050 году 30% немецкого ВВП будет уходить на эту систему здравоохранения с учётом того, что у них ещё и пенсионная система примерно такая же. Поэтому у них очень скоро начнутся с такой системой здравоохранения серьезные проблемы. Если смотреть в динамике, то в Германии издержки растут быстрее, чем где бы то ни было в мире.

Третья модель, которую можно выделить, – это система, которая старается в первую очередь решить проблему издержек, уйдя от государственного контроля над ценами и передавая принятие решения именно конечному потребителю. Соответственно, издержки тоже перекладываются на плечи потребителя. Когда потребитель платит больше, он имеет право сам принимать решения, следовательно, он будет принимать решения, исходя из собственных интересов. Одна из таких систем – это французская. Там вообще очень интересная система: у них есть государственная система здравоохранения, но над ней есть рыночная надстройка. Сейчас объясню. Во французской системе существует система здравоохранения, которая существует на налоги. Есть несколько налогов, из которых это всё берётся. Есть акцизы, есть налоги на фонд заработной платы, налоги на доходы физических лиц: оттуда берётся всё, и это всё кладётся в центральный котёл, откуда врачи получают деньги, но не напрямую.

Во Франции врачу должен платить каждый пациент. Доктор вручает вам счёт, этот счёт вы должны оплатить. А вот после того, как вы оплатите счёт, вы можете подать в государственную систему на возмещение того, что вы заплатили врачу. И самое крупное «но» французской системы в том, что вам не всегда вернут всё то, что вы заплатили врачу. Врачу дают возможность выписывать вам счёт на большую сумму, чем вам возместит правительство. Допустим, вы пошли к врачу и полечились у него на 100 евро, но правительство вам возместит, может быть, 80 евро, а остальные 20 евро идут из вашего кармана. Во Франции удается пока избегать очередей, избегать задержек в оказании медицинских услуг, которые есть в других системах. Лучшие врачи во Франции и врачи в таких городах, как Париж, действительно берут с вас больше, чем обусловленный государством минимум. А в бедных областях или в сельской местности доктора не выпишут вам счёт больше, чем государственное возмещение.

Во Франции ещё очень интересная система больниц. Фактически у них две системы: государственных и частных клиник. Система государственных больниц работает по государственному бюджету, как обычно в государственных системах, и с точки зрения капитальных затрат они, как правило, много не получают. У них очень часто нет того оборудования, которое есть в частных клиниках. Во Франции, если у вас есть хоть какие-то деньги, вы стараетесь всеми правдами и неправдами не попасть в государственную больницу, а попасть в частную. Государственная больница – это для бедных, для тех, кто не может себе позволить частную медицину. Нужно, конечно, упомянуть, что практически у всех французов существует ещё добровольное медицинское страхование: 87% французов в дополнение к своей государственной системе покупают медстраховку.

И ещё одна версия такой системы, не самая лучшая, я вам скажу, — это система в Соединённых Штатах, где она фактически вся частная. Существует некий миф о Соединённых Штатах, что если вы бедны, у вас нет медстраховки, то бедные люди там чуть ли не умирают на улицах, потому что не могут обратиться к врачу. На самом деле в Штатах существует программа под названием Medicaid, по которой правительство платит за медицинское обслуживание бедных. Есть ещё программа Medicare для людей старшего возраста, которая даёт медицинские услуги тем, кто достиг этого возраста. И я бы сказал, что правительство в Соединённых Штатах оплачивает 52% всех издержек на медобслуживание, так что нельзя сказать, что эта система полностью частная, как о ней часто говорят. Из-за этого, собственно, и возникает в американской системе здравоохранения очень много проблем.

Кроме того, существует также система частного страхования. Около 85% американцев, которые не достигли возраста входа в Medicare, имеют частную медицинскую страховку. Самая большая, конечно, проблема с американской системой – это всё-таки издержки. Там издержки достаточно плохо контролируются, а контролируются они плохо из-за сочетания страховых платежей и государственного возмещения.

Может быть лучший подход, не идеальный, я его неоднократно критиковал, но самый лучший – это швейцарский подход. Так вот, в швейцарской системе здравоохранение полностью частное, государственного здравоохранения нет вообще. Государство не платит врачам ни за бедных, ни за старых, государство вообще не участвует в оплате медицинского обслуживания. Медицинские страховки продают частные компании. Каждый покупает себе медицинскую страховку, причем покупаете вы ее именно сами, а не ваш работодатель.

Материал сайта www.medprosvita.com.ua

По материалам polit.ru